保険外負担について
当院では、以下の項目について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、下記料金表は当院で提供するサービスの一部となります。掲載されていない項目の料金などのお問い合わせはお電話でご連絡ください。
ワクチン
| 麻疹ワクチン | 5,500円 |
|---|---|
| 風疹ワクチン | 5,500円 |
| MR (麻疹・風疹) ワクチン | 11,000円 |
| 日本脳炎ワクチン | 5,500円 |
| 五種混合ワクチン | 18,000円 |
| 四種混合ワクチン | 11,000円 |
| 三種混合ワクチン | 4,400円 |
| 二種混合ワクチン | 3,300円 |
| ヒブワクチン | 6,600円 |
| プレベナー (小児用肺炎球菌) ワクチン | 11,000円 |
| 肺炎球菌ワクチン (ニューモバックス) | 7,700円 |
| 子宮頸がんワクチン (シルガード) | 25,000円 |
| 子宮頸がんワクチン (ガーダシル) | 16,500円 |
| インフルエンザワクチン (1回目) | 4,500円 |
| インフルエンザワクチン (2回目) |
(当院で1回目受けた方のみ) 3,500円 (それ以外の方) 4,500円 |
| 水痘ワクチン | 7,700円 |
| おたふくかぜワクチン | 4,400円 |
| ロタワクチン ロタリックス | 12,000円 |
| ロタワクチン ロタテック | 8,800円 |
| B型肝炎ワクチン | 6,600円 |
| 不活化ポリオワクチン | 9,900円 |
| 乳児検診 | 5,500円 |
公的診断書
| 小児慢性特定疾病医療意見書 | 5,000円 |
|---|---|
| 人工呼吸器装着者証明書 (単独の場合) | 1,100円 |
| 身体障害者診断書意見書 | 8,800円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 4,400円 |
| 特別障害者手当認定診断書 | 4,400円 |
| 国民年金・厚生年金保険診断書 | 8,800円 |
| 障害年金診断書 | 8,800円 |
| 臨床調査個人票 | 8,800円 |
| 産科医療保障制度 | (新規) 8,800円 (更新) 2,200円 |
| 死亡診断書 | (市区町村) 3,300円 (2枚目以降) 2,200円 |
福祉サービス
| 愛の手帳 | 5,500円 |
|---|---|
| 補装具費支給意見書 | 3,300円 |
| 日常生活用具給付意見書 | 3,300円 |
| 装具装着証明書 | 3,300円 |
| 紙おむつ使用証明書 | (医療費控除) 1,100円 (日常生活用具) 2,200円 |
| 入浴サービスの利用に伴う証明書 | 1,100円 |
保育園、幼稚園、デイサービス、通所
| 指示書 | 3,300円 |
|---|---|
| 登園許可書、治癒証明書 | 1,100円 |
学校
| 主治医意見書 | 0円 |
|---|---|
| 学校生活管理指導料 | 0円 |
| 専用通学車両の乗車に関する主治医意見書 | 0円 |
| 医師診察記録 | 0円 |
| 受診勧告書 | 0円 |
| 登園許可書、治癒証明書 | 1,000円 |
その他
| 診療情報提供書 | (自費) 2,500円 (英語) 5,500円 |
|---|---|
| 飛行機搭乗診断書 | (日本語) 2,500円 (英語) 5,500円 |
| 医療診断書 | (税関用) 2,500円 |
| 旅行サービス申込書 | 0円 |
| 旅行対応依頼書 | 0円 |
| SSM臨床成績経過書 | 5,500円 |
| 治験承諾書 | 5,500円 |
| 療養費証明書 | 0円 |
| 定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 | 0円 |
※健康保険が適用となるもの
| 診療情報提供書 | |
|---|---|
| 医療的ケア指示書 (学校) | |
| 訪問看護指示書 | |
| 介護職員等喀痰吸引指示書 |